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DICHIARAZIONE DI POSSESSO DI
DEFIBRILLATORE AUTOMATICO ESTERN PER USO
EXTRAOSPEDALIERO
(DGRV 4282/09)
Al
Direttore della Centrale Operativa del
SUEM di
_________________________
Il
sottoscritto________________________________________________________
nato a
_______________________________________
il ____________________
in
qualità
di_________________________________________________________
dell'ente____________________________________________________________
con sede
legale in
____________________________________________________
via_________________________________________________________________
DICHIARA
di avere
acquisito in data ________________ il
Defibrillatore Automatico Esterno:
-
fabbricante
_________________________________________________________
-
modello
____________________________________________________________
-
numero di serie _________________ e
che lo stesso sarà impiegato in
installazione fissa - mobile (1) presso
________________________________________________
sita in
località
_____________________________via_____________________
Tel______________ Cell.
____________________
mailto____________________
DICHIARA INOLTRE
- che
l'addetto alla sorveglianza è il sig
_________________Tel.________________
- che la
manutenzione ordinaria è
svolta______________________________
- di
essere a conoscenza delle prescrizioni
del Regolamento della Regione Veneto per
la gestione dei DAE ad uso
extraospedaliero di cui alla DGRV n.
4282/2009 e di impegnarsi a rispettarle
- di
impegnarsi a comunicare tempestivamente
ogni variazione delle informazioni
contenute nella presente dichiarazione.
Data
………………….
Timbro e Firma
(1)
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